Inscription 2009

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Inscription 2009

Message  Admin le Dim 1 Mar - 2:21

FICHE DE DEMANDE D'INSCRIPTION MARS 2009

I) IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE

NUMERO DE DOSSIER:
NUMERO D'ASSURANCE:
NUMERO DE CNI:
NUMERO D'ADHERENT ASSOCIATION CSA:
NUMERO D'ADHERENT ASSOCIATION INVITE:

II) IDENTIFICATION PERSONNEL

NOM:
PRENOM:
DATE DE NAISSANCE:
LIEUX DE RESIDENCE PRINCIPAL (VILLE):
EMAIL PERSO:

III) IDENTIFICATION ASSOCIATIVE

NOM DU CLUB/ TEAM / ASSOCIATION:
SUNOM:
EMAIL AIR SOFT:
WEB SITE:
ANNEE AIR SOFT:
FREQUENCE DE JEU:
VOS REPLIQUES QUOTIDIENNES:

IV) IDENTIFICATION REPLIQUES CONCOURU

a) CATEGORIE CONCOURU (A REMPLIR SUR PLACE):

_OPEN
_STANDART
_PRODUCTION
_ COLT 1911

b) VOS REPLIQUES POUR LE CHAMPIONNAT:

_GAZ
_SPRIG
_ELECTRIQUE

c) EPREUVES CONCOURU

_TIR SUR PLATEAU
_PARCOUR DE TIR
_TIR SUR QUILLE
_EL PRESIDENTE


FAIT A:
LE:

SiGNATURE:





Veuillez rayer les mention inutile.
Veuillez compléter et signer avant de nous le faire parvenir avec votre photocopie de CNI et votre attestation d'assurance.
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Date d'inscription : 27/10/2008

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